在我國，乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率分別居女性惡性腫瘤首位和第四位。數(shù)據(jù)表明，乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)到了30%~40%，且復(fù)發(fā)時(shí)通常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后更差，其中，患者5年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為最高。在每年新發(fā)乳腺癌病例中，約3%~10%的患者在確診時(shí)即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。即使在早期患者中，也有近30%會(huì)發(fā)展為晚期乳腺癌，5年生存率僅為20%。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移已成為威脅乳腺癌患者長(zhǎng)期生存的首要因素。
近幾年來，隨著診療技術(shù)的發(fā)展和治療藥物的更新迭代，我國乳腺癌診療水平逐年提高，已初步形成包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療和免疫治療在內(nèi)的成熟體系。內(nèi)分泌治療作為 HR+乳腺癌最重要的系統(tǒng)輔助治療，被國內(nèi)外指南優(yōu)先推薦延長(zhǎng)治療。研究顯示，完成十年內(nèi)分泌治療的早期乳腺癌患者，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)可降低34%左右。
乳腺癌內(nèi)分泌治療適應(yīng)征
乳腺癌的分子分型一共有四類，包括管腔A型、管腔B型、HER-2 陽性和三陰性乳腺癌。
其中HR+乳腺癌（管腔A型、管腔B型）是晚期乳腺癌中最常見的分型，同時(shí)也是一種激素依賴性腫瘤，它的發(fā)生和發(fā)展與人體內(nèi)的雌激素水平密切相關(guān)。大量數(shù)據(jù)，包括動(dòng)物模型和流行病學(xué)研究顯示，雌激素會(huì)引起乳腺癌的發(fā)展。相對(duì)其他分型的乳腺癌來說，HR+乳腺癌的長(zhǎng)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高，但同時(shí)該類乳腺癌對(duì)內(nèi)分泌治療也更敏感。內(nèi)分泌治療貫穿著HR+乳腺癌患者從早期、復(fù)發(fā)到晚期的全部臨床過程中。
內(nèi)分泌治療的原理和機(jī)制
乳腺癌的內(nèi)分泌治療通過調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平，抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和擴(kuò)散。這種治療主要針對(duì)激素受體陽性（HR+）的乳腺癌，包括雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）陽性的腫瘤。內(nèi)分泌治療的藥物作用機(jī)制如下：
選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）：如他莫昔芬，這類藥物通過與雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體結(jié)合位點(diǎn)，阻止雌激素促進(jìn)癌細(xì)胞生長(zhǎng)的作用。他莫昔芬在絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的患者中均可使用。
芳香化酶抑制劑（AIs）：如阿那曲唑、來曲唑和依西美坦，主要用于絕經(jīng)后女性。這些藥物通過抑制芳香化酶的活性，減少體內(nèi)雌激素的合成，從而達(dá)到治療效果。
卵巢功能抑制劑（OFS）：例如戈舍瑞林，通過抑制卵巢功能，降低雌激素水平，通常用于絕經(jīng)前女性。
氟維司群：一種雌激素受體拮抗劑，通過競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合ER，下調(diào)并降解ER蛋白，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。
絕經(jīng)前婦女雌激素和孕酮的產(chǎn)生圖示
乳腺癌內(nèi)分泌治療專家共識(shí)（2023版）：
推薦意見 3：絕經(jīng)前和絕經(jīng)后患者內(nèi)分泌治療策略以及方案不同，選擇內(nèi)分泌治療時(shí)應(yīng)判斷患者的絕經(jīng)狀態(tài)。化療后停經(jīng)或應(yīng)用卵巢功能抑制（ovarian function suppression， OFS）期間停經(jīng)不能判斷絕經(jīng)。
推薦意見 4：早期乳腺癌（新）輔助治療的決策依賴于 Luminal 分型，與 Luminal B型相比，Luminal A 型乳腺癌對(duì)內(nèi)分泌治療反應(yīng)更為敏感。MBC的內(nèi)分泌治療需要基于內(nèi)分泌治療的敏感性制定治療方案。
21基因檢測(cè)：準(zhǔn)確評(píng)估HR+患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并制定個(gè)性化治療方案
隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（NSABPB-14和NSABPB-20）證實(shí)，HR+、腋窩淋巴結(jié)陰性（N0）的乳腺癌患者可從內(nèi)分泌治療和化療中獲益，成為HR+乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而后續(xù)研究表明，不同患者的化療獲益存在差異。
年齡、腫瘤大小、腫瘤級(jí)別雖可預(yù)測(cè)預(yù)后，但無法預(yù)測(cè)化療獲益，且此類預(yù)測(cè)信息均基于群體信息，無法針對(duì)個(gè)體患者進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。21基因檢測(cè)是首個(gè)集預(yù)測(cè)和預(yù)后于一體的乳腺癌基因檢測(cè)工具，通過分析乳腺癌腫瘤組織中21個(gè)不同基因的表達(dá)水平，預(yù)測(cè)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和化療受益程度。檢測(cè)的基因包括增殖組、侵襲組、HER2組、雌激素組和其他組的16個(gè)乳腺癌相關(guān)基因，以及5個(gè)內(nèi)參基因。
其檢測(cè)結(jié)果為21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（RS），能夠評(píng)估乳腺癌患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和化療獲益。RS已被美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)、 美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）及中國抗癌協(xié)會(huì)推薦用于指導(dǎo)HR+、HER2-的早期乳腺癌患者輔助治療。
21基因檢測(cè)的適用人群和臨床意義
21基因檢測(cè)主要適用于HR+、HER2-的早期乳腺癌患者。該檢測(cè)可以預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)化療決策以及評(píng)估預(yù)后，幫助醫(yī)生和患者做出更明智的治療決策：
NCCN指南根據(jù)RS評(píng)分給出的內(nèi)分泌治療和化療方案推薦
簡(jiǎn)單來說，利用RS值判斷患者是否需要化療，看兩個(gè)方面，若是患者已經(jīng)絕經(jīng)且RS＜26，無需化療；若是患者未絕經(jīng)且RS≤15，無需化療；其他情況按照醫(yī)生的建議都將進(jìn)行化療。
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