RAF家族蛋白是一類絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，其被視為促分裂素原活化蛋白激酶（itogen-activated protein kinases，MAPK）信號(hào)通路的關(guān)鍵分子，在細(xì)胞生長(zhǎng)、分化和存活方面發(fā)揮重要作用。
RAF 家族蛋白有 3 種類型：A-RAF、B-RAF 和 C-RAF。其中B-RAF蛋白被BRAF基因編碼。這種蛋白在RAS/RAF/MEK/ERK信號(hào)通路（MAPK信號(hào)通路的一個(gè)重要組成部分，主要負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖、分化、遷移和凋亡等生物學(xué)過(guò)程）中起核心作用，BRAF基因的異常突變可導(dǎo)致該通路的持續(xù)激活，從而導(dǎo)致細(xì)胞的不受控增殖和存活，抑制細(xì)胞凋亡，并增強(qiáng)腫瘤的侵襲性和轉(zhuǎn)移能力。
BRAF的突變類型與相關(guān)癌癥
在惡性腫瘤患者中，通常會(huì)發(fā)現(xiàn)MAPK通路異常激活。BRAF突變根據(jù)信號(hào)通路機(jī)制和激酶活性分為 3 類：
（1）Ⅰ類突變?cè)诠δ苌喜灰蕾嚿嫌蜶AS信號(hào)，不需要二聚體來(lái)激活下游的 ERK 通路，這類腫瘤的特點(diǎn)是 RAS 活性低；Ⅰ類突變包含BRAF V600D/E/K/R，它們使 BRAF 激酶處于強(qiáng)活化狀態(tài)，從而激活 MAPK 通路；其中 V600E 是最常見的突變，占BRAF V600突變的90%以上。
（2）Ⅱ類突變?cè)诠δ苌喜灰蕾嚿嫌蜶AS信號(hào)，但需要二聚體來(lái)激活下游的 ERK 通路，其中包括 G464E/V/R、G469A/V/S、L597Q/R/S/V，具有中等或高BRAF激酶活性。
（3）Ⅲ類突變通過(guò)野生型CRAF的二聚作用傳遞下游激活信號(hào)，它們需要上游激活來(lái)增加 ERK 信號(hào)。BRAF 基因突變通常與EGFR 突變、MET exon14 跳躍突變、RET 重排、ALK重排或ROS1重排不重疊。MEK蛋白是細(xì)胞外信號(hào)相關(guān)激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）途徑的上游調(diào)節(jié)劑，RAS/RAF/MEK/ERK 信號(hào)通路是重要的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳遞通路，該通路形成上下游信號(hào)傳遞通路，存在于大多數(shù)細(xì)胞中。當(dāng)此通路上基因發(fā)生突變而活化時(shí)，RAS/RAF/MEK/ERK信號(hào)通路會(huì)被異常持續(xù)激活，導(dǎo)致細(xì)胞增殖不受限而形成腫瘤細(xì)胞。各種惡性實(shí)體腫瘤中常見的KRAS、BRAF突變就基于此通路。
實(shí)體瘤中BRAF熱點(diǎn)的頻率和位置
BRAF基因的突變可在多種腫瘤中檢測(cè)到，且具有廣譜致癌性，常見于實(shí)體腫瘤中：如黑色素瘤、甲狀腺癌、結(jié)腸直腸癌和非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），偶爾見于神經(jīng)膠質(zhì)瘤、膽管癌、胃腸道間質(zhì)瘤等。
不同腫瘤類型的BRAF突變率
BRAF抑制劑在惡性腫瘤治療中的應(yīng)用
非小細(xì)胞肺癌
國(guó)內(nèi)外指南推薦 BRAF V600E突變的晚期非小細(xì)胞肺癌患者優(yōu)先選擇 BRAF 抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑雙靶治療。
2017年6月FDA批準(zhǔn)達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼用于治療 BRAF V600E突變的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。
2023年10月FDA批準(zhǔn)康奈非尼聯(lián)合比美替尼治療BRAF V600E 突變轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌。
共識(shí)意見1：對(duì)于明確BRAF V600突變的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者優(yōu)先選擇 BRAF 抑制劑聯(lián)合MEK 抑制劑（達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼）雙靶治療（推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦，證據(jù)級(jí)別：1A）。
甲狀腺癌
國(guó)內(nèi)外指南對(duì)于BRAF抑制劑在BRAF V600E突變的難治性（即局部進(jìn)展、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移）甲狀腺癌的治療，推薦應(yīng)用 BRAF V600 突變的特異性抑制劑。
2018 年 1 月 FDA 批準(zhǔn)達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼用于 BRAF V600E 突變局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性未分化甲狀腺癌。
共識(shí)意見 2：
（1）對(duì)于難治性甲狀腺癌建議在明確分子診斷后，可選擇應(yīng)用BRAF抑制劑進(jìn)行治療，BRAF抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑方案更優(yōu)（推薦等級(jí)：推薦，證據(jù)級(jí)別：1B）。
（2）確定存在 BRAF V600E突變，且存在影響預(yù)后因素的擬行手術(shù)治療的甲狀腺癌患者，可以考慮術(shù)前應(yīng)用BRAF抑制劑聯(lián)合 MEK 抑制劑方案進(jìn)行新輔助治療（推薦等級(jí)：可考慮，證據(jù)級(jí)別：1B）。
結(jié)直腸癌
國(guó)內(nèi)外指南對(duì)于BRAF抑制劑在BRAF V600E突變的晚期結(jié)直腸癌治療中均進(jìn)行了相關(guān)推薦。2020 年 4 月 FDA 批準(zhǔn)康奈非尼聯(lián)合西妥昔單抗用于治療具有 BRAF V600E 突變的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者。
共識(shí)意見 3：（1）對(duì)于存在 BRAF V600E 突變的晚期尤其是轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，BRAF抑制劑聯(lián)合西妥昔單抗可作為治療方案，三靶聯(lián)合（BRAF抑制劑聯(lián)合西妥昔單抗及MEK抑制劑）相較于二藥聯(lián)合是否可以使患者獲得遠(yuǎn)期生存獲益尚不明確（推薦等級(jí)：推薦，證據(jù)級(jí)別：1B）。（2）后續(xù)臨床Ⅲ期試驗(yàn)或可進(jìn)一步驗(yàn)證三藥聯(lián)合方案對(duì)于遠(yuǎn)期生存的意義（推薦等級(jí)：推薦，證據(jù)級(jí)別：1B）。
膠質(zhì)瘤
BRAF抑制劑在BRAF V600E突變的膠質(zhì)瘤治療中已獲得指南推薦。2023 年 3 月 FDA 批準(zhǔn)達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼（D+T）用于 1 歲及以上需要全身治療的 BRAF V600E 突變的低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者。
共識(shí)意見 4：
（1）對(duì)于存在 BRAF V600E 突變的無(wú)更好治療方案的膠質(zhì)瘤，可以考慮應(yīng)用BRAF抑制劑聯(lián)合 MEK 抑制劑方案進(jìn)行治療，輔助治療亦可考慮 BRAF 抑制劑聯(lián)合 MEK 抑制劑方案（推薦等級(jí)：可考慮，證據(jù)級(jí)別：2B）。
（2）兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤全身治療可以考慮選擇應(yīng)用達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼方案（推薦等級(jí)：推薦，證據(jù)級(jí)別：2A）。
其他含有 BRAF V600E 突變的惡性實(shí)體腫瘤
達(dá)拉非尼聯(lián)合方案已獲得國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南推薦用于治療存在 BRAF V600E 突變的晚期惡性實(shí)體腫瘤，維莫非尼聯(lián)合方案亦可作為原發(fā)灶不明且存在 BRAF V600E 突變的晚期惡性實(shí)體腫瘤的治療方案。
2022 年 6 月 FDA 批準(zhǔn)達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼用于6歲及以上攜帶BRAF V600E突變的無(wú)法切除或轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤，后于 2023 年 8 月 FDA 將適應(yīng)證范圍擴(kuò)大到1歲及以上攜帶BRAF V600E突變的無(wú)法切除或轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤。
共識(shí)意見 5：對(duì)于存在 BRAF V600E 突變的晚期惡性實(shí)體腫瘤二線及以上治療，可以考慮應(yīng)用達(dá)拉非尼或維莫非尼聯(lián)合 MEK 抑制劑方案（推薦等級(jí)：可考慮，證據(jù)級(jí)別：1B）。
FDA批準(zhǔn)的治療各種BRAF突變癌癥的推薦藥物
BRAF靶向治療的耐藥機(jī)制
在大多數(shù)情況下，BRAF 抑制劑的耐藥機(jī)制包括 MAPK 通路的重新激活（如 NRAS 的過(guò)度表達(dá)）或替代 RTK 介導(dǎo)的生存通路的激活（如 PDGFRβ的過(guò)度表達(dá)）。
2015 年的一項(xiàng)研究分析了 132 份從接受 BRAF 抑制劑治療后疾病進(jìn)展的黑色素瘤患者組織中獲得的樣本，發(fā)現(xiàn) 58% 的病例存在潛在的耐藥機(jī)制。在這些病例中，20%存在NRAS/KRAS突變，30%存在BRAF突變或BRAF擴(kuò)增，7%存在MEK1/2突變。此外，11% 的病例報(bào)告了非 MAPK 通路（PI3K/AKT、MITF 擴(kuò)增、PDGFR/IGF1R 上調(diào)）的改變。
MATCH-R（NCT 02517892）是法國(guó) Gustave Roussy 癌癥中心開展的一項(xiàng)關(guān)于免疫療法和靶向療法耐藥機(jī)制的前瞻性研究，涉及免疫療法和靶向療法后 6 個(gè)月以上無(wú)進(jìn)展的腫瘤患者。2014年12月至2019年7月，11名BRAF-V600E突變NSCLC患者被納入MATCH-R研究，這些患者均被診斷為腺癌，EGFR、ALK、ROS1、KRAS和HER2均為陰性。四名患者的組織樣本顯示出對(duì) BRAF/MEK 抑制劑的明確耐藥突變，包括 MEK1 K57N、PTEN N329fs、NRAS Q61R 和 KRAS Q61R 突變。此外，在一名患者外周血的 ctDNA 中檢測(cè)到 KRAS G12V 突變。
部分BRAF靶向治療的耐藥機(jī)制綜述
參考文獻(xiàn)：
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